Aanmelden

Aanmelden als lid

Je kunt door het invullen van dit formulier je aanmelden als lid van de Patiënten Vereniging Voor Neuromodulatie, PVVN.

Algemeen

Je personalia; jouw geboortedatum is verplicht om vast te kunnen stellen of je meerderjarig bent.

Achternaam*

Voornaam*

Tussenv.

Voorletters*

Geslacht

Titels voor naam

Aanhef

Titels achter naam

Geb.datum*

Contact privé

Het e-mailadres is noodzakelijk om in te loggen op onze website, om je in te schrijven voor activiteiten en jouw eigen gegevens. (1 x inloggen voor alles!)

E-mail privé*

Telefoonnummer

Ik heb interesse om contactpersoon te worden

Bezoekadres

Bezoekadres is het postadres waar ons leden magazine 'De Stimulans' naar toe wordt gezonden.

Adres*

Huisnr*

Huisnr.toev.

Postcode*

Plaats*

Gebouw

Land*

Lidmaatschap

Soortlid

Ik ga akkoord met autom. incasso

Banknummer 1

BIC 1

Banknummer 2

BIC 2

Je dient hiervoor expliciet goedkeuring te verlenen

Ik stem vrijwillig in met het gebruik van mijn gegevens ten behoeve van het lidmaatschap*

Wij conformeren ons aan de wet, de AVG en de GDPR (Kort gezegd: de wet op de privacy). Jouw gegevens worden opgeslagen in de ledenadministratie en worden gebruikt in onze onderlinge communicatie. Bijvoorbeeld een uitnodiging voor de ALV, 'De Stimulans', de activiteiten en om jouw eigen gegevens in te kunnen zien en te kunnen wijzigen. (1 keer inloggen voor alles!) Je gegevens zijn bij ons veilig en zullen NOOIT verstrekt worden aan (commerciele) externe partijen.

Controle*