Medical ID aanvragen voor leden

Medical ID voor leden

Medical ID aanvragen

Bij lidmaatschap van de PVVN kun je dit formulier gebruiken om een 'Medical ID' aan te vragen. Vul het onderstaande formulier nauwgezet in.

De ingevulde gegevens worden gebruikt om de 'Medical ID' te drukken.

De ingezonden data zal door ons worden verwijderd!

NOTE: Mocht de data niet juist worden ingevuld, dan wordt toch de pas als zodanig vervaardigd. Bij een wijziging moet u het gehele formulier met al de benodigde data opnieuw invullen.

Persoonlijke gegevens

Achternaam*

Voornaam*

Adres (straat)*

Huisnummer*

evt. toev. huisnummer

Postcode*

Woonplaats*

E-Mailadres*

Mobiel telefoonnummer*

Gegevens voor op de 'Medical ID'

Hieronder staan de verschillende velden die er op jouw 'Medical ID' (kunnen) komen te staan. Vul dit nauwgezet in, wat je maar wilt. Weet je de informatie van een onderstaand veld niet en wil je dit toch op de 'Medical ID'? Vraag dit dan na bij jouw behandelend arts of verpleegkundige. De veldnamen zijn in het engels, net zo als op de 'Medical ID', de Nederlandse betekenis staat alleen hier op het formulier, niet op de 'Medical ID'.

Vul je niets in, dan drukken we dit ook niet af. Je bent zelf verantwoordelijk voor de juistheid van de gegevens.

Patients name (Je volledige naam)

Birth date (Geboortedatum)

Brand name (Merknaam)

Model number (Het nummer van het type)

Serial number (Serienummer)

Physicians name (Naam behandelend arts)

Hospital (Ziekenhuis)

Phone Nr. hospital (Tel. nr. ziekenhuis)

Implant day (Implantatie datum)

MRI safe No/conditional (MRI safe nee/onder voorwaarden)

Brand website (Website van uw merk)

Emergency contact (Privé tel. nr. bij noodgeval)

Verdere informatie

Onderstaand veld kun je gebruiken voor aanvullende informatie of insctructie. Het plaatsen van verzoeken om meer velden te kunnen drukken is niet mogelijk..

Jouw opmerkingen of instructie

Afhandeling

De datum vandaag is*

*1) Een eerste 'Medical ID' voor *

Een tweede of derde 'Medical ID' *

*2) Ik stem vrijwillig in met het gebruik van mijn gegevens ten behoeve van de Medical ID*

Je dient hiervoor expliciet toestemming te verlenen

Verklaring van de tekst verwijzingen

Alle verwijzingen zijn onlosmakelijk verbonden aan dit formulier en moeten als zodanig worden beschouwd.

1. Alleen bij lidmaatschap en maximaal 4 passen per jaar.

2. Wij conformeren ons aan de wet, de AVG en de GDPR (Kort gezegd: de wet op de privacy). Jouw gegevens worden alleen gebruikt in het proces om een 'Medical ID' (of meerdere) te maken. Wanneer je betaling is geverifieerd en je 'Medical ID' is gedrukt en verstuurd, dan worden alle gegevens vernietigd. Je gegevens zijn bij ons veilig en zullen NOOIT verstrekt worden aan (commerciele) externe partijen.

Controle*